登録フォーム

和歌山市インターネットモニター登録フォーム

和歌山市インターネットモニターへ登録していただける方は、以下のフォームに必要事項を入力し、「次へ」をクリックしてください。
なお、ご記入いただきました個人情報につきましては、和歌山市インターネットモニター事業以外には一切使用いたしません。

(注)内容の入力の際には丸付き数字、ローマ数字や人名によく使われる「髙」「﨑」などの機種依存文字を使用しないようにお願いします。
(注)登録作業終了後、確認メールをお送りさせていただきます。「monitor@city.wakayama.lg.jp」からのメールを受信できるようにしておいてください。
 *は入力必須項目です。
メールアドレス  *
名前(姓)  *
全角文字で入力してください。
名前(名)  *
全角文字で入力してください。
名前(フリガナ)(姓)  *
全角カタカナで入力してください。
名前(フリガナ)(名)  *
全角カタカナで記入してください。
性別  *
生年月日  *
(例)2016年1月1日生まれの場合(20160101)
職業  *
電話番号  *
数字とハイフンのみ(すべて半角)で入力してください。
(例)073-123-5678
郵便番号  *
数字とハイフンのみ(すべて半角)で入力してください。
(例)123-4567
住所(都道府県)  *
(例)和歌山県
住所(市区町村)  *
番地まで入力してください。
(例)和歌山市七番丁23番地
住所(マンション名等)
〇〇号室まで入力してください。
(例)〇〇マンション201号室
居住  *